介護保険関係書類の送付先変更依頼書（生きている方の場合）

手続きが可能な場合

1．病院や施設へ長期に入院・入所しているため、入院・入所先への送付を希望
2．親族のもとへ一時的に居所を移しているため、親族宅への送付を希望
3．本人による書類管理が困難であり親族が書類管理を行っているため、親族宅への送付を希望

届出人が成年後見人・保佐人・補助人の場合は本依頼書では手続きできません。下記リンク先から手続きをお願いします。

• 送付先変更（成年後見人・保佐人・補助人の場合）

手続き方法

郵送もしくは窓口でのお手続きが可能です。
（郵送でのお手続きをご希望の場合、送付先変更依頼書は下記の添付ファイルからダウンロードしていただくか、当課から書類をお送りするかお選びいただけます。）

届出人が成年後見人・保佐人・補助人の場合、下記様式は使用できません。

• 送付先変更依頼書（生存） （PDF 69.2KB）
• 送付先変更依頼書（生存）記入例 （PDF 97.4KB）

必要書類

送付先変更をされるご事情に応じて、下記の書類をご提出ください。

なお、依頼者と送付先が異なる場合は、下記の必要書類に加えて、依頼者の方の本人確認書類の写しも併せて添付していただきますようお願いいたします。

また送付先の解除を行う場合も、下記の書類をご提出いただく必要がございます。

1．入院・入所先への送付を希望

（1）送付先変更依頼書
（2）被保険者本人の本人確認書類のコピー（被保険者証、運転免許証、マイナンバーカード、資格確認書など）
（3）長期に入院・入所していることを明らかにする書類（領収書など）　のコピー

2．親族宅への送付を希望

（1）送付先変更依頼書
（2）被保険者本人の本人確認書類のコピー（被保険者証、運転免許証、マイナンバーカード、資格確認書など）
（3）親族の住所地が記載された本人確認書類　のコピー（運転免許証、マイナンバーカード、資格確認書など）

郵送・手続き窓口

〒173-8501
板橋区板橋二丁目66番1号　

板橋区役所　介護保険課資格保険料係
（北館2階 14番窓口）

注意

• 提出書類に不備・添付書類不足があった場合、お手続きは完了となりませんのでご注意ください。
• 行き違いで旧住所に届いてしまうことがございます。ご了承ください。
• 送付先解除をご希望される場合（送付先の変更に伴い、従前の送付先を解除する場合も含む）も、送付先変更依頼書をご提出いただく必要がございます。その際は、「送付先変更の解除」にチェックマークをご記入ください。
• この手続きは介護保険に関するすべての送付物を対象とし、他の制度（後期高齢者医療制度・国民健康保険など）については別途送付先変更手続きが必要ですので、詳しくは該当制度の担当部署へお問い合わせください。