介護保険関係書類の送付先変更依頼書（届出人が成年後見人・保佐人・補助人の場合）

届出人について

本届出書でお手続きできる方は、成年後見人・保佐人・補助人です。

※本届出書では介護保険・国民健康保険・後期高齢者医療制度関係書類のいずれかもしくはすべての送付先を変更可能です。
※成年後見人・保佐人・補助人以外の方は本届出書では手続きできません。下記リンク先で手続きをおこなってください。

• 介護保険関係書類の送付先変更依頼書（生きている方の場合）
• 介護保険関係書類の送付先変更依頼書（亡くなっている方の場合）

手続き方法

郵送もしくは窓口でのお手続きが可能です。
（郵送でのお手続きをご希望の場合、送付先変更依頼書は下記の添付ファイルからダウンロードしていただくか、当課から書類をお送りするかお選びいただけます。）

※下記送付先変更の様式は届出人が成年後見人・保佐人・補助人である方を対象としています。

• 介護保険・国民健康保険・後期高齢者医療制度関係通知 送付先変更届 （PDF 360.5KB）
• 介護保険・国民健康保険・後期高齢者医療制度関係通知 送付先変更届 記入例 （PDF 364.1KB）

必要書類

下記の書類をご提出ください。

また送付先の解除を行う場合は、送付先変更届出書と届出人の本人確認書類をご提出いただく必要がございます。

1．届出人が成年後見人の場合

【必須書類】

（1）介護保険・国民健康保険・後期高齢者医療制度関係通知 送付先変更届
（2）被保険者本人の本人確認書類のコピー（被保険者証、運転免許証、マイナンバーカード、資格確認書など）
（3）審判書または登記事項証明書の全ページのコピー（発行から3か月以内）

【該当の場合】

（4）事務所への送付を希望する場合は、当該事務所に所属していることがわかる社員証等および事務所の住所が記載されているものの写し
（5）入院・入所先への送付を希望する場合は、長期に入院・入所をしていることを明らかにする書類（領収書や契約書等）の写し
 

2.　届出人が保佐人・補助人の場合

【必須書類】

（1）介護保険・国民健康保険・後期高齢者医療制度関係通知 送付先変更届
（2）被保険者本人の本人確認書類のコピー（被保険者証、運転免許証、マイナンバーカード、資格確認書など）
（3）審判書または登記事項証明書の全ページのコピー（発行から3か月以内）
（4）代理行為目録の全ページのコピー（発行から3か月以内)
 

【該当の場合】

（5）事務所への送付を希望する場合は、当該事務所に所属していることがわかる社員証等および事務所の住所が記載されているものの写し
（6）入院・入所先への送付を希望する場合は、長期に入院・入所をしていることを明らかにする書類（領収書や契約書等）の写し

 

 

郵送・手続き窓口

〒173-8501
板橋区板橋二丁目66番1号　

板橋区役所　介護保険課資格保険料係
（北館2階 14番窓口）

注意

•  提出書類に不備・添付書類不足があった場合、お手続きは完了となりませんのでご注意ください。
• 入所先施設や病院等、後見人等のご住所以外への変更をご希望の場合は、必ず事前に施設等からの承諾を得たうえで、送付先住所と宛名になる方の記載がある書類のご提出をお願いいたします。解除の場合も同様です。すでに送付先変更がされている場合は、前届出人の承諾を得たうえでお手続きをお願いいたします。
• お手続き後、内容確認等のため、届出書にて選択いただいた各関係部署からご連絡する場合がございます。
• 変更後は、解除等のお手続きがない限り、届出いただいた住所へ送付いたします。死亡等により送付先変更が不要となった場合や他住所へ変更される場合は、あらためてお手続きをお願いたします。
• 変更または解除の処理が完了するまで、届出から1～2 週間程度お時間を要します。お手続きの時期によっては、通知書等の発送に間に合わない可能性がありますのでご了承ください。
• この届出により、納付義務者は変更されません。
• 国民健康保険は、世帯主（納付義務者）宛てに送付するため、世帯員についての送付先変更はできません。また、国民健康保険被保険者が後期高齢者医療制度に加入した場合でも、送付先情報は自動的に引き継がれませんので、あらためて届出が必要です。本届出の後、板橋区の国民健康保険の資格を喪失し、その際に送付先変更の解除手続きを行わなかった場合は、資格喪失後2年程度で送付先変更を廃止します。